德令哈市医疗保障局在市委、市政府的正确领导下，紧紧围绕省、州、市下达的目标任务，以扩大医疗工伤保险覆盖面，提高了参保群众的医疗待遇水平为着力点，全局上下共同努力，克难攻坚，把实推进，德令哈市医保工作取得了可喜的成绩。

一、医保工作取得的成绩

1.城镇职工医疗保险

城镇职工医疗保险工作开展以来，经历年政策完善和保障水平提高，于2020年10月基本医保和生育保险合并实施，建立健全了基本统筹（行政事业单位6.5%、企业6.9%，个人2%）、大病医保(每人90元)、大额医保（统筹支付60元）、公务员医疗保险（4%+5%）、公务员二次补助（5%）的医疗保障体系。通过各项医疗保障和个人账户相结合的方式，保障参保职工医疗待遇。参保人数由2019年的9510人到2020年11月底的9706人，增长率2%。征缴基金由2019年的6771万元到2020年的11月底的7244万元（行政事业编下半年未缴纳医保金，此为预算数），增长率6.98%。城镇职工待遇支出，由2019年的4932万元到2020年11月底的5771万元(预算数)，增长率17%。

2.城乡居民医疗保险

2020年6月参保人数达到47300人，参保率达户籍人口的96%以上，提前完成州级目标任务。征缴个人缴费从2019年的482万元到2020年的475万元，略有下降，主要原因是由于个人账户取消，参保积极性下降，缴费随之略有下降。2020年业务办理中累计服务城镇职工、城镇居民等各类人员21600余人次，月均办理事项1800余件。

二、医保领域存在的困难问题

（一）目前我们对两定机构的监管只停留在协议签订取消上，最大的处罚力度就是取消协议，这对两定机构规范管理强度远远不够，其执行意义也存在冲突，取消协议还涉及局部地区人员购药无刷卡药店，取消偏僻地区药店协议有可能造成群众办事难的问题。州级医保局限制了县级医保局停止刷卡的操作权限，导致做出的停刷处理并不能如期实现，严重阻碍工作进展。

（二）城乡居民医疗保险实行省级的统筹后，以120元的门诊统筹替代了原80元的个人账户，且统筹标准和个人缴费标准年年提高，因前后政策反差，群众对现行政策意见较大，部分家庭成员选择性参保、拒绝参保现象突出，仅靠经办部门和基层动员参保收效甚微，考虑到每年有部分居民转入职工医保因素除外，居民总体参保率面临逐年下降趋势。

（三）我局在机构改革中成立，因目前配备人员少，加之新时期医保工作挑战巨大，业务工作的重点，宣传、稽核等工作开展需求人员较多，存在工作开展困难的问题。

三、2021年工作打算

（一）持续加大政策宣传力度。将国家医疗保障政策及时宣讲到群众耳朵里、心里，成立宣讲小队，积极入户宣传医保政策，不断创新宣传手段,增强城镇居民的参保意识，在巩固现有参保率的基础上,继续加大扩面力度,力争实现全面覆盖的工作目标。

（二）抓好医保基金使用监管。一是加强医保基金监管队伍建设，提升依法依规监管能力，建立独立、高效、专业的基金监管队伍，充分发挥社会三方力量监管作用，做到“人防、技防、专防、社防”相结合。二是建立医疗机构、医务人员医保信用评价管理机制，构建医保信用评价结果与医院的绩效考核、医保费用结算挂钩的衔接机制，积极推动将医保领域信用管理纳入社会公共信用管理体系。三是加强对欺诈骗保行为的打击力度，坚持“零容忍”，加强对欺诈骗保线索的发现和受理，建立线索督办和查处反馈制度。加强部门信息共享和联合执法，严厉惩处欺诈骗保。

（三）深入贯彻药品招采政策。严格执行药械招标采购改革相关制度，实现信息流、资金流、物流在药械采购与监管平台的“三流合一”，有效降低药品价格，真正使老百姓吃得起药，买得起药。（德令哈市医疗保障局）