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德令哈市医疗保障局自2019年3月组建以来，始终以党的十九大精神和习近平总书记系列重要讲话精神为指导，全面贯彻省、州、市相关会议精神，按照“兜底线、织密网、建机制”的要求，紧紧围绕实施征缴扩面、深化医疗保障改革、加强基金监管等工作，做到机构改革与日常工作“两手抓、两不误、两促进”，较好的完成了各项工作任务。

征缴方面：2019年，德令哈市城镇职工医保参保9506人、城乡居民医保参保47832人(通过补缴及当年新生儿参保增加130人)、生育保险参保5699人，以上年度实际完成数为参考，分别完成目标任务的113%、95.5%、110.1%。

监管方面：一是组建了主要由基层医保干事、村社区委员组成的15名德令哈市医疗保障社会监督员队伍，举办2次“打击欺诈骗保”专题讲座，对社会监督员及医保干事共40余人进行欺诈骗取医保基金专题授课。二是分批约谈两定机构主要负责人88人，同全市定点医药机构签定《医疗保险服务协议》，年内共检查定点医药机构97家，行政处罚定点医疗机构1家，对全市86家违规两定机构做了拒付处理。三是积极推行医保稽核前置，有效防范和化解风险，加大事后核查力度，切实保障基金安全。四是9月份正式启动医保结算智能监控系统，对两定机构的结算项目进行全程智能监控，

医疗扶贫工作方面：一是根据青海省医疗保障局《关于做好2019年医疗保障脱贫攻坚有关工作的通知》及海西州医疗保障局要求，我市脱贫对象基本医疗保险、大病保险，覆盖率为100%。在做好农牧区贫困人口医保脱贫工作的同时，我局严格按照省、州文件规定，进一步加大城镇困难群众的医疗救助力度。二是降低精准脱贫对象门诊特殊慢性病准入条件。增加精准脱贫对象鉴定门诊特殊慢性病鉴定机构，并简化申报程序，缩短申报时间，确保将符合条件的精准扶贫对象及时纳入到门诊特殊慢性病保障范围；三是针对海西农村居民主要由海东、西宁地区移居，居民医保账户在两地重复情况普遍的问题，我局主动与省内各医疗经办机构衔接，中断对方账户，杜绝了两地重复参保的现象发生。

异地就医直接结算：我市与全国31个省市实现跨省异地住院直接结算。我市累计办理异地备案1286人，本地定点医疗机构开通异地结算业务。

存在的困难：一是2019年我市城乡居民城乡居民医疗保险参保人员转入职工保险的人数越来越多，加之城乡居民参保缴费标准逐年增加，导致城乡居民参保人数逐年有所减少。二是业务经办管理方面。由于机构改革不彻底，致使原有医疗保险业务经办仍归属于人社部门，人员编制都未划转至医疗保障局，对于基金监管和支付，以及业务稽核统计方面带来诸多不便。三是由于金保系统不够完善，与两定机构的系统共享存在滞后、欠缺等问题，致使参保人在门诊刷卡时有重复刷卡、盗刷的风险，不利于医保基金监管和费用审核。

下一步打算：2020年，针对存在的问题，德令哈市医疗保障局将更加努力做好各项工作：一是增加《服务协议》中对两定机构金额处罚的条款，细化处罚金额，同时建议增加对参保人员的处罚办法。二是完善系统，使参保人员每月门诊刷卡量可在各定点医药机构之间共享，若超出当月门诊刷卡限额，可在金保系统中自动提示或做出明显标注，规范刷卡的同时，也方便医保经办机构审核。三是建议扩大智能监控监管范围，将门诊刷卡监控纳入智能监控范围，有效遏制门诊刷卡乱象。（德令哈市医疗保障局）